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学生伤害声明表格
请在事故发生后48小时内填写此表格。
指导学生
请填写以下表格，并在事故发生后48小时内提交。
受伤学生姓名
第一个
去年
学生证#
＊
要求
需要治疗吗?
＊
要求
是的
没有
你是特快专递来的吗?
是的
没有
公共安全通知吗?
＊
要求
是的
没有
受伤的日期/事故
-格式为mm/dd/yyyy
＊
要求
MM / DD / YYYY
受伤的时间/事故
：
小时
分钟
AM / PM
我
点
紧急联系通知?
＊
要求
是的
没有
联系人姓名
＊
要求
第一个
去年
约会伤害报告
-格式为mm/dd/yyyy
＊
要求
MM / DD / YYYY
事故发生时的天气情况:
＊
要求
白天,阳光、干燥
白天,多云,干燥
白天，多云，下雨，潮湿
夜晚,黑暗,干燥
夜间,点燃,干燥
夜晚，有灯光，下雨，潮湿
白天,下雪
白天,冻雨
事件的位置
尽可能具体。
身体受伤部位
＊
要求
要具体、详细。
事故描述:
＊
要求
尽可能详细。
这次事故有目击者吗?如果是,谁?
列出任何可能目击事故/事件的人。
事故原因:
上传任何与此事故/伤害有关的文件。
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